Frühformen der axialen Spondyloarthritis (SpA) bleiben aufgrund ihrer unspezifischen Symptome häufig lange unerkannt. Die aktualisierte S3-Leitlinie „Axiale Spondyloarthritis inklusive Morbus Bechterew und Frühformen“ der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) soll nun dazu beitragen, den Zeitraum bis zur Diagnose und zum Beginn der Therapie weiter zu verkürzen. Einen Überblick über die aktualisierte Leitlinie und ihre Auswirkungen auf die Behandlung gaben Rheumatologen auf einer Pressekonferenz in Dresden anlässlich des DGRh-Kongresses 2019 (1).

Chronische entzündliche Rückenschmerzen als Frühsymptom der Erkrankung, die typischerweise junge Menschen zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr betrifft, werden häufig als unspezifische Kreuzschmerzen fehlgedeutet, sagte PD Dr. Uta Kiltz vom Rheumazentrum Ruhrgebiet in Herne. Als Warnsymptome nannte sie über mehr als drei Monate anhaltende chronische Rückenschmerzen bei Patienten unter 45 Jahren. Der Arzt sollte bei solchen Patienten „kritisch für entzündliche Signale sein“, betonte Kiltz. Häufig hätten Patienten mit axialer SpA auch extraartikuläre Manifestationen wie Uveitis, Psoriasis oder chronisch-entzündliche Darmerkrankungen. Häufig seien axSpA-Patienten ebenfalls HLA-B27-positiv, aber der Nachweis dieser Antikörper sei kein Screeningtest, betonte Kiltz. Für die abschließende Diagnose seien bildgebende Verfahren wie Röntgen und MRT unerlässlich. Die Indikationsstellung sollte möglichst in Abstimmung mit dem Rheumatologen erfolgen.

Bereits die SpA-Leitlinie aus dem Jahr 2013 hat nach Angaben von Kiltz dazu beigetragen, dass sich die Versorgungsqualität in Deutschland gebessert hat. „Innerhalb von 20 Jahren ist der Anteil der Patienten, die innerhalb eines Jahres die SpA-Diagnose erhalten haben, von 30 auf 50 Prozent gestiegen“, so die Rheumatologin. Im Update der Leitlinie werden noch präzisere Angaben zur Diagnosestellung, zum interdisziplinären Vorgehen, zur koordinierten Versorgung bei Komorbiditäten und zum Management im Langzeitverlauf gemacht (2).

Ziel sei, die Diagnosestellung weiter zu verkürzen und durch frühzeitigen Therapiebeginn fortgeschrittene Stadien der Erkrankung mit knöchernen Veränderungen an Sakroiliakalgelenken und der Wirbelsäule (ankylosierende Spondylitis bzw. M. Bechterew) zu verhindern. Die Häufigkeit aller axialen Spondylarthritiden liegt in Deutschland laut Schätzungen bei etwa 1 Prozent, der Anteil der Patienten mit fortgeschrittenen Stadien bei 0,5 bis 0,8 Prozent.

Die empfohlene evidenzbasierte Therapie bei axSpA-Patienten beruht auf mehreren Säulen: Bewegungsübungen, Patientenschulung und medikamentöse Therapien. Idealerweise sollte eine Kombination von nicht pharmakologischen und pharmakologischen Maßnahmen erfolgen. Sportliche Aktivität und Bewegungsübungen, bevorzugt in Form von angeleiteten Gruppentherapien, haben einen hohen Stellenwert, wird in der Leitlinie betont, und können in Kombination mit strukturierter Patientenschulung zu einer verbesserten Krankheitsbewältigung und Verringerung von Krankheitskosten beitragen. In der Pharmakotherapie sind nach wie vor NSAR inklusive Coxibe Mittel der ersten Wahl.

Die Effektivität einer solchen Therapie sollte nach zwei bis vier Wochen überprüft und ggf. ein zweites NSAR versucht werden. Bei Patienten mit persistierend aktiver axialer SpA und unzureichendem Ansprechen auf NSAR sollte eine Therapie mit Biologika begonnen werden. Dabei werden neben den etablierten TNFɑ-Blockern auch Interleukin-17-Inhibitoren empfohlen. Ob eine Biologikaklasse zu bevorzugen ist, kann aufgrund der Datenlage nicht gesagt werden, heißt es in der Leitlinie. Die Wirksamkeit der Biologika-Therapie soll nach zwölf Wochen überprüft und bei Bedarf das Biologikum gewechselt werden. Bei Patienten in anhaltender Remission (mindestens sechs Monate) unter Biologika kann eine Dosisreduktion bzw. Intervallverlängerung und später eventuell auch das Absetzen des Biologikums erwogen werden.

Quellen

• 1) Pressekonferenz Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie, 05.09.2019, DGRh-Kongress 2019, Dresden

• 2) Kiltz U, Braun J et al., S3-Leitlinie Axiale Spondyloarthritis inklusive Morbus Bechterew und Frühformen, Version 2019: https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/060-003.html