Was ist der beste therapeutische Folgeschritt bei Patienten mit Rheumatoider Arthritis (RA), wenn das in der Regel initial eingesetzte Methotrexat (MTX) nicht ausreicht? Daten einer neuen US-Studie unterstützen die Strategie, zunächst eine Kombinationstherapie mit mehreren konventionellen Basistherapeutika (DMARDs) auszuprobieren, bevor ein Biologikum eingesetzt wird. Dieses Konzept wird in der aktuellen Therapieleitlinie der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie aus dem Jahr 2012 nach wie vor empfohlen; die amerikanischen Kollegen (American College of Rheumatology) plädieren hingegen in dieser Situation für den frühzeitigen Einsatz eines Biologikums, in der Regel ein TNF-alpha-Hemmer.

In der randomisierten Studie bei insgesamt 353 RA-Patienten, bei denen MTX nicht ausreichte, war eine Tripeltherapie aus MTX, Sulfasalazin und Hydroxychloroquin über 48 Wochen genauso effizient wie die Kombinationstherapie von Etanercept plus MTX. Die Studienteilnehmer waren im Mittel 57 Jahre alt und hatten trotz Behandlung mit MTX (im Mittel 20 mg pro Woche über mindes­tens 12 Wochen) eine hohe Krankheitsaktivität (DAS28 im Mittel 5,8). Wenn sich der DAS28 nach 24-wöchiger Therapie mit der Tripeltherapie oder Etanercept plus MTX nicht um mindestens 1,2 Punkte gebessert hatte, wurden die Therapieregime getauscht. Hauptendpunkt war der DAS28 nach 48 Wochen.

Beim primären Endpunkt, wie auch bei den Schmerzen und der Lebensqualität der Patienten nach 48 Wochen, gab es keine eindeutigen Vorteile für eine Therapiestrategie. Der DAS28 hatte sich unter der Tripeltherapie um 2,1 Punkte, unter MTX plus Etanercept um 2,3 Punkte verbessert. Auch bei der radiologischen Progression gab es nur tendenzielle Vorteile für die TNF-Blocker-Gruppe (Sharp-Score +0,29 vs. +0,54, p=0,43). Nebenwirkungen wurden bei rund drei Viertel der Behandelten in beiden Gruppen registriert; 5 % (Tripel­therapie) bzw. 2 % (Etanercept+MTX) mussten deshalb die Therapie abbrechen. Gastrointestinale Störungen waren unter der Tripeltherapie häufiger, ­Infektionen und Hauterscheinungen ­unter dem Biologikum.

Die Kommentatoren der Studie wünschen sich für die Zukunft Biomarker, anhand derer sich die Ansprechraten für eine spezifische Therapie nach MTX-Versagen abschätzen ließen. Das würde die Wahl erleichtern, aber natürlich auch wieder die Kosten erhöhen.