Patient*innen mit rheumatoider Arthritis (RA) sollten konsequent behandelt werden, bis eine anhaltende Remission oder zumindest eine niedrige Krankheitsaktivität erreicht wird. Dies wird in nationalen und internationalen Empfehlungen betont. Für zahlreiche Betroffene ist es aber eine große Herausforderung dieses Therapieziel zu erreichen – sie bleiben symptomatisch nach mehreren Zyklen konventioneller (cs), zielgerichteter (ts) oder biologischer (b) Basistherapeutika (DMARDs). Tipps zur Vorgehensweise in dieser Situation finden sich in neuen Empfehlungen der European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) zum Management einer schwer zu behandelnden („difficult-to-treat“) RA (D2T-RA).

Eine 34-köpfige Task-Force (u. a: 26  Rheumatolog*innen) hat die Empfehlungen erarbeitet, die aus zwei übergeordneten Therapieprinzipien und elf Einzelpunkten („Points to consider“, PtCs) bestehen. Initial am wichtigsten (Therapieprinzip A) ist, dass alle drei Kriterien der neuen EULAR-Definition einer D2T-RA erfüllt sein sollten:

• 1. RA-Therapie gemäß EULAR-Empfehlungen mit Versagen von mindestens zwei b/tsDMARDs (mit unterschiedlichen Wirkmechanismen) nach inadäquater csDMARD-Therapie.

• 2. Mindestens ein Hinweis für eine aktive/progressive Erkrankung.

• a) Zumindest moderate Krankheitsaktivität laut validierten Scores (z. B. Disease Activity Score 28 [DAS28-ESR] > 3,2 oder Clinical Disease Activity Index [CDAI] > 10).

• b) Zeichen (inkl. Akut-Phase-Reaktionen und Bildgebungsbefunde) oder Verdachtssymptome (z. B. gelenkbezogene) einer aktiven Erkrankung.

• c) Scheitern des Ausschleichens einer systemischen Glukokortikoid-Therapie unter den Wert von 7,5 mg Prednison-Äquivalent täglich.

• d) Rasche radiologische Progression (mit oder ohne Zeichen einer aktiven Erkrankung).

• e) Trotz gemäß üblichen Standards gut kontrollierter Erkrankung Symptome, die die Lebensqualität der Patient*innen einschränken.

• 3. Ärzt*in oder Patient*in stuft das Management der Erkrankung als problematisch ein.

Alle weiteren medikamentösen und nicht medikamentösen Interventionen sollten sich nach dem Vorliegen oder Fehlen einer Entzündungskomponente richten (Therapieprinzip B). Gibt es keine Hinweise für eine entzündliche Aktivität, sollte laut Expertenkonsens die DMARD-Therapie nicht eskaliert, sondern ein vorsichtiges Ausschleichen von Medikamenten erwogen werden. Es folgen elf PtCs der EULAR, die beim Management von Patient*innen mit therapierefraktärer RA berücksichtigt werden sollten:

• Als erster Schritt sollte an die Möglichkeit einer Fehldiagnose oder das Vorliegen einer Begleiterkrankung mit RA-ähnlichen Symptomen gedacht werden (z. B. reaktive Arthritis, Psoriasis-Arthritis, Spondyloarthritis oder Polymyalgia rheumatica).

• Bestehen laut klinischer Untersuchung und zusammengesetzter Scores Zweifel am Vorliegen einer entzündlichen Aktivität, sollte eine Beurteilung mittels Ultraschall erwogen werden.

• Bei Vorliegen von Komorbiditäten, die die Entzündungsaktivität steigern können (z. B. Übergewicht, Fibromyalgie), sollten die Ergebnisse von Untersuchung und Scores mit Vorsicht interpretiert werden.

• Therapieadhärenz sollte im Rahmen der gemeinsamen Entscheidungsfindung mit den Patient*innen angesprochen und ggf. optimiert werden.

• Nach Versagen eines zweiten oder weiteren b/tsDMARDs, insbesondere nach zwei Fehlversuchen mit TNF-alpha-Inhibitoren, sollte ein b/tsDMARD mit anderem Wirkmechanismus erwogen werden.

• Erwägungen eines dritten oder weiteren b/tsDMARDs sollten maximal wirksame Dosierungen sowie Sicherheitsaspekte berücksichtigen.

• Komorbiditäten der Patient*innen sollten sorgfältig behandelt werden.

• Bei Patient*innen mit begleitender HBV-/HCV-Infektion können b/tsDMARDs eingesetzt werden. Eine begleitende antivirale Prophylaxe bzw. Therapie sollte in Absprache mit einem/einer Hepatolog*in erfolgen.

• Nicht pharmakologische Maßnahmen (z. B. körperliche Aktivität, psychologische Unterstützung, Aufklärung, Selbstmanagement-Strategien) sollten erwogen werden, insbesondere zur Optimierung des Managements funktioneller Beeinträchtigungen, von Schmerzen und Fatigue.

• Bei Selbstmanagement-Programmen sollten die individuellen Fähigkeiten der Patient*innen berücksichtigt und ggf. gezielt trainiert werden.

• Die Behandlungsziele bei D2T-RA sollten individuell gewählt und mit den Patienten besprochen werden.

Die Autor*innen stufen die PtC als eine Strategie ein, die D2T-RA klinisch und ganzheitlich zu behandeln.

Quelle

• Nagy G, Roodenrijs NMT, Welsing PMJ, et al. EULAR points to consider for the management of difficult-to-treat rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2021. doi.org/10.1136/annrheumdis-2021-220973