Im Fokus der Prüfgremien: Die Dokumentation

Ärzte, die mit den abgerechneten Leistungen nicht oder kaum vom durchschnittlichen Abrechnungsspektrum der Fachgruppe abweichen, werden in der Regel nicht in Wirtschaftlichkeitsprüfverfahren involviert. Dennoch: Die Möglichkeit in ein Prüfverfahren verwickelt zu werden, besteht auch für die Ärzte, deren Abrechnungsspektrum keine Auffälligkeiten aufweist. Gemäß § 106 SGB V sind mindestens zwei Prozent der abrechnenden Ärzte per Stichprobe (Zufälligkeitsprüfung) auf Wirtschaftlichkeit zu prüfen. 

Stichprobenprüfungen in allen KVen

Viele niedergelassene Ärzte kommen im Laufe ihrer Praxistätigkeit glücklicherweise nicht in die unangenehme Situation, vor einem Prüfgremium die Plausibilität der abgerechneten Leistungen erläutern zu müssen. Inzwischen sind Krankenkassen und KVen gemeinsam über Prüfungsstellen dazu gesetzlich verpflichtet, Stichprobenprüfungen durchzuführen. Davon können auch Ärzte betroffen sein, deren Abrechnungen keinerlei Auffälligkeiten aufweisen. 

Gemäß den gesetzlichen Vorgaben (§ 106 SGB V) sind bei einer Prüfung auf der Basis von Stichproben nicht nur die abgerechneten Leistungen einzubeziehen, sondern auch Überweisungen, Krankenhauseinweisungen und Feststellungen der Arbeitsunfähigkeit sowie sonstige veranlasste Leistungen sind auf ihre Plausibilität zu prüfen. Außerdem insbesondere die Veranlassung von aufwendigen medizinisch-technischen Leistungen wie zum Beispiel CT, MRT usw. 

Bei einer Stichprobenprüfung muss der Vertragsarzt in der Lage sein, anhand der Dokumentation in den Behandlungsunterlagen die Plausibilität der erbrachten und veranlassten Leistungen belegen zu können. 

Mangelhafte oder keine Dokumentation = keine Vergütung

Insbesondere bei der Dokumentation kommt es immer wieder zu Beanstandungen. Mit der Folge, dass nicht ausreichend dokumentierte Leistungen gestrichen und nicht vergütet werden. Nachfolgend einige Beispiele. 

Psychosomatik 

Etwa ein Drittel der niedergelassenen Rheumatologen hat eine Genehmigung zur Abrechnung von Leistungen der psychosomatischen Grundversorgung. Erbracht werden im Wesentlichen die differentialdiagnostische Klärung psychosomatischer Krankheitszustände nach Nr. 35100 EBM und verbale Interventionen nach Nr. 35110 EBM. 

Bei beiden Leistungspositionen sind unter drei Spiegelstrichen die zu erbringenden obligaten Leistungsinhalte aufgeführt: 

  • Der obligate Leistungsinhalt: „Dauer mindestens 15 Minuten“ ist nicht gesondert in den Behandlungsunterlagen zu dokumentieren, mit der Abrechnung der Nr. 35100 bzw. der Nr. 35110 gewährleistet der Arzt, dass die Leistungserbringung mindestens 15 Minuten in Anspruch genommen hat.
  • Bei den beiden anderen obligaten Leistungsinhalten der Nrn. 35100 und 35110 sind bei jeder Abrechnung, zumindest stichwortartig, in den Behandlungsunterlagen Aufzeichnungen erforderlich.
  • Bei der Leistung nach Nr. 35100 fehlen häufig Angaben zur differentialdiagnostischen Klärung der psychosomatischen Krankheitszustände und insbesondere schriftliche Vermerke über die ätiologischen Zusammenhänge, bei Nr. 35110 Angaben zum Inhalt der verbalen Interventionen.

Außerdem: Vielfach wird auch beanstandet, dass sich die Notwendigkeit zur Erbringung psychosomatischer Leistungen aus den angegebenen Diag­nosen (ICD-10 Schlüssel, somatische und psychosomatische Erkrankung) nicht nachvollziehen lässt. 

Hinweis: Verbale Interventionen nach Nr. 35110 können fachgerecht nur dann erbracht werden, wenn zuvor eine differentialdiagnostische Klärung der psychosomatischen Krankheitszustände nach Nr. 35100 erfolgt ist. Das sollte aus der Abrechnung ersichtlich sein. 

Weitere Beispiele

Im EBM-Abschnitt 13.3.8 (Rheumatologie) steht den Rheumatologen außer den Versichertenpauschalen nur die Leistungspositionen 13700 und 13701 zur Verfügung. Bei Abrechnung der Nr.13700 ist unbedingt eine der unter fünf Spiegelstrichen angegebenen Erkrankungen zu kodieren, bei Nr.13701 ist es ausreichend, wenn einer der mittels „und/oder“ unter fünf Spiegelstrichen miteinander verbundenen obligaten Leistungsinhalte erbracht und dokumentiert wird. 

Umfang der Dokumentation

Zum Umfang der erforderlichen Dokumentation gibt es – von einigen Ausnahmen abgesehen (zum Beispiel Leistungslegende zu Nr. 35100) – im EBM keine konkreten Hinweise. 

Im Bundesmantelvertrag (§ 57) ist lediglich ausgeführt: „Der Vertragsarzt hat die Befunde, die Behandlungsmaßnahmen sowie die veranlassten Leistungen einschließlich des Tages der Behandlung in geeigneter Weise zu dokumentieren.“ 

Was unter „geeigneter Weise“ zu verstehen ist, wird nicht näher erläutert, verwiesen wird lediglich darauf, dass die Aufzeichnungen mindestens 10 Jahre nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren sind, soweit nicht andere Vorschriften (zum Beispiel bei Röntgenleistungen) eine abweichende Aufbewahrungszeit vorschreiben. 

Damit sind die Vertragsärzte weitgehend auf sich gestellt, was die Ausführung und den Umfang der Dokumentation betrifft. 

Keinesfalls sind die Dokumentationen so auszuführen, dass auch medizinische Laien, zum Beispiel Mitarbeiter der KV oder einer Krankenkasse, anhand der Dokumentation die Vollständigkeit und Plausibilität der erbrachten Leistungen nachvollziehen können müssen. In der Regel sind Dokumentationen so auszuführen, dass ein fachkundiger Arzt die erbrachten Leistungen anhand der Aufzeichnungen nachvollziehen kann. 

Fazit

Auch bei unauffälliger Abrechnung muss mit einer Prüfung auf Wirtschaftlichkeit und Plausibilität auf der Basis von Stichproben gerechnet werden. Um Honorarverluste durch Streichungen von Leistungen zu vermeiden, sind deswegen immer alle erbrachten Leistungen vollständig in den Behandlungsunter­lagen zu dokumentieren.