Kein Anspruch auf Honorierung durch nachträgliche Korrektur von Abrechnungspositionen
von Rechtsanwalt, Fachanwalt für Strafrecht Sascha Lübbersmann, Kanzlei Ammermann Knoche Boesing, Münster, www.kanzlei-akb.de
Nach Ablauf der Frist zur Abgabe der Quartalsabrechnung ist nicht nur grundsätzlich die nachträgliche Geltendmachung einer Gebührenziffer nach der EBM ausgeschlossen, sondern auch die nachträgliche Umsetzung einzelner GOPs in bereits abgerechneten Behandlungsfällen (Urteil des Landessozialgerichts [LSG] Bayern vom 25.3.2015, Az. L 12 KA 37/13).
Der Fall
Die klagende Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) setzte für diabetologische Leistungen – bezüglich einer geschlossenen DMP-Vereinbarung – GOPs an, die für das betreffende Quartal bereits durch neuere Abrechnungsnummern ersetzt waren. Nach deren Absetzung durch Richtigstellungsbescheid beantragte sie eine Korrektur dieser fälschlich angesetzten Gebührenordnungsziffern in die geltenden neuen Abrechnungsziffern.
Die Entscheidung
Anders als die Vorinstanz wies das LSG Bayern dieses Begehren vollumfänglich zurück. Zur Begründung seiner Entscheidung verweist das LSG auf die Rechtslage sowie die Rechtsprechung zum Abrechnungsausschluss des BSG. Soweit danach nämlich Abrechnungsbestimmungen vorsähen, dass die Abrechnungen unter Beachtung der dafür geltenden Regelungen innerhalb festgesetzter – meist sehr knapp bemessener! – Fristen einzureichen sind, handele es sich um wirksame materielle Ausschlussfristen, schon um eine möglichst zügige und vollständige Verteilung der Gesamtvergütung zu bewerkstelligen. Ein Anspruch auf Honorierung verfristeter Abrechnungen gegenüber der KV bestehe deshalb grundsätzlich nicht.
Diesem nachträglichen Abrechnungsausschluss unterfalle gleichsam auch die – hier geltend gemachte – nachträgliche Umsetzung einzelner GOPs in bereits abgerechneten Behandlungsfällen, denn diese sei nicht anders zu behandeln als die nachträgliche Geltendmachung einer Gebührenziffer. Da die Kürzung des Honorarvolumens zudem hier nur 3,5 Prozent betrage, sei diese auch nicht unverhältnismäßig.
Praxishinweis
Mit dieser Entscheidung wird deutlich, dass bereits die originäre Quartalsabrechnung nicht nur zwingend innerhalb der materiellen Ausschlussfrist, sondern auch hinsichtlich der angesetzten GOPs für die abgerechneten Behandlungsfälle höchst sorgfältig und penibel gehandhabt werden muss.
Die Möglichkeiten einer nachträglichen Abrechnungskorrektur sind verschwindend gering. Falsch angesetzte GOPs dürfen von der KV auch noch nach längerer Zeit abgesetzt, aber vom abrechnenden Arzt nicht nachträglich durch die richtigen Gebührenziffern ersetzt werden.
Selbst wenn die Abrechnungsfehlerhaftigkeit auf nicht sofort erkennbaren Störungen im elektronischen Übermittlungssystem oder der praxiseigenen Software beruht, wird die Unverhältnismäßigkeit der Nichthonorierung von tatsächlich erbrachten Behandlungsfällen erst ab einer Überschreitung von 50 Prozent des Gesamthonorars angenommen (vgl. dazu auch LSG Bayern, Urteil vom 12.11.2014 , Az. L 12 KA 58/13).
