Die klinische Situation von Patienten mit RA hat sich in den letzten 20 Jahren eindrucksvoll gebessert. Die Lebenserwartung von RA-Patienten, früher um 5–10 Jahre verkürzt, sei heute bei früh behandelten Patienten unter optimaler Therapie inkl. Einsatz von Biologika nicht mehr eingeschränkt, betonte Prof. Dr. Klaus Krüger aus München beim 124. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) in Mannheim (1). In einer Kohortenstudie in Schweden hatten RA-Patienten sogar eine höhere Lebenserwartung als Kontrollpersonen (2).

Biologika mit erheblichem Anteil

Nach Zahlen der Kerndokumentation des Deutschen Rheuma-Forschungszentrums Berlin ist hierzulande im Zeitraum von 1997 bis 2015 die durchschnittliche Krankheitsaktivität von RA-Patienten von einem hohen (DAS28 rund 4,5) in den niedrigen Bereich (Score rund 3,2) zurückgegangen. Biologika hätten an dieser Entwicklung einen erheblichen Anteil, sagte Krüger, aber auch strategische Vorgehensweisen wie das „treat-to-target“-Konzept und aktuelle Therapieempfehlungen, u. a. der EULAR (3). Die neue S2-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie zum RA-Management steht laut Krüger kurz vor der Veröffentlichung.

„RA-Patienten sollten nichts mehr von ihrer Erkrankung merken“, betonte der Rheumatologe. Die Therapieziele seien komplette klinische Remission, keinerlei radiologische Schäden, kein Funktionsverlust, Erhalt der Arbeitsfähigkeit, normale Lebensqualität. Reichen konventionelle DMARDs dazu nicht aus, werden nach 3–6 Monaten Biologika empfohlen, als Zweitlinientherapie bei Patienten mit hoher Krankheitsaktivität trotz Therapie oder Drittlinientherapie (moderate Aktivität, keine ungünstigen Faktoren) (3). In der Realität ist man davon allerdings noch weit entfernt. In Deutschland dauere es im Schnitt 9 Jahre, bis ein RA-Patient das erste Mal mit einem Biologikum behandelt würde, sagte Krüger. Nur 3 % der Patienten erhielten im ersten Krankheitsjahr ein Biologikum.

Biosimiliars senken Kosten

Es gibt inzwischen eine breite Auswahl an Wirkstoffen inklusive Biosimilars: Die TNF-alpha-Blocker Infliximab (3 Biosimilars), Etanercept (2 Biosimilars), Adalimumab (erste Biosimilars vermutlich Ende des Jahres), Golimumab und Certolizumab, außerdem Abatacept (Anti-T-Zellaktivierung), Rituximab (Anti-B-Lymphozyten, 2 Biosimilars) sowie Tocilizumab und Sarilumab (Anti-IL-6-Antikörper). Durch die Verfügbarkeit von Biosimilars seien auch die Kosten zurückgegangen und keine Regresse zu befürchten, wenn man sich an die Quoten halte, sagte Krüger.

Biologika mit MTX kombinieren

Biologika wirkten sehr schnell, meist innerhalb weniger Tage, und anhaltend. In einer Langzeitstudie waren unter Adalimumab, in Kombination mit Methotrexat (MTX), nach 10 Jahren noch dreiviertel der Behandelten in klinischer Remission (DAS28 < 2,6) und ohne radiologische Progression, berichtete Krüger. Wenn möglich sollten Biologika mit MTX kombiniert werden, empfahl er. Zudem wurde eine Biologikatherapie mit einer deutlichen Reduktion der kardiovaskulären Mortalität assoziiert, der wichtigsten Todesursache bei RA-Patienten. Belegt wurde dies vor allem für TNF-alpha-Blocker, es gilt nach Ansicht von Krüger aber vermutlich auch für andere Biologika. Im deutschen RABBIT-Register war die Mortalität von Patienten unter TNF-alpha-Blockern und Rituximab um rund 40 % reduziert (4). Nur geringen Einfluss hatte MTX.

Infektionsrisiken reduzieren

Von den früheren Vorbehalten gegenüber Biologika sei kaum noch etwas übriggeblieben, sagte Krüger. Das Infektionsrisiko sei zwar vor allem zu Beginn der Therapie und bei Risikopatienten erhöht (unter TNF-alpha-Blockern rund 1,8-fach), aber größtenteils mit Triggerfaktoren zu erklären. Eine Prednisolontherapie bezeichnete Krüger als größten Treiber für Infektionen; erhöht sei das Risiko bereits ab einer Tagesdosis von 5 mg. Weitere begünstigende Faktoren sind Alter > 60 Jahre und Komorbiditäten wie chronische Lungenerkrankung oder Nierenerkrankung. Laut einer großen britischen Studie kommt es unter Biologika am häufigsten zu Atemwegsinfekten (22 pro 1.000 Patientenjahre), gefolgt von Hautinfektionen (11 pro 1.000 Patientenjahre) (5).

Zur Risikoreduktion haben prophylaktische Maßnahmen wie Screening auf Tuberkulose und Hepatitis B und eine regelmäßige Aktualisierung des Impfstatus einen hohen Stellenwert. Wichtig sei es auch, Glukokortikoide möglichst früh auszuschleichen, sagte Krüger. In der Praxis sei man davon aber noch weit entfernt.

Auch Ängste, durch eine Biologikatherapie möglicherweise Malignome zu fördern, wurden ausgeräumt. Eine RA sei per se mit einem erhöhtem Lymphomrisiko verbunden, so Krüger, nicht aber die Therapien.

Quellen

• (1) DGIM, Sitzung „Biologics – State of the art“, Mannheim, 15.04.2018, Prof. Dr. K. Krüger, München: Biologics bei RA

• (2) Holmqvist M et al., Ann Rheum Dis 2018; 77: 85-91

• (3) Smolen JS et al. Ann Rheum Dis 2017; 76(6):960-977

• (4) Listing J et al., Ann Rheum Dis 2015; 74: 415-421

• (5) Rutherford A et al., Ann Rheum Dis 2018; online March 28; doi: 10.1136/annrheumdis-2017-212825