Die European League Against Rheumatism (EULAR) hat ihre Empfehlungen zum Management einer frühen Rheumatoiden Arthritis (RA) und zum Management einer RA mit krankheitsmodifizierenden Antirheumatika (DMARDs) aktualisiert. Wie gewohnt geben die europäischen Taskforces auf Basis von sytematischen Literatur-Recherchen, bei früher RA ergänzt durch Expertenmeinungen, sowohl Empfehlungen zur Frühdiagnose einer RA und zu übergeordneten allgemeinen Therapieprinzipien als auch konkret zum sequenziellen Einsatz von DMARDs (synthetisch und biologisch) in Abhängigkeit von Prognosemarkern.

Rheumatologen sind die Spezialisten, die sich primär um die Versorgung von Patienten mit RA und früher RA kümmern sollten, wird in beiden Papieren betont. Patienten mit Anzeichen einer Arthritis (jedes geschwollene Gelenk in Kombination mit Schmerzen oder Steifheit) sollten möglichst innerhalb von sechs Wochen nach Symptombeginn einem Rheumatologen vorgestellt werden. Bei der Behandlung sollte eine bestmögliche Versorgung angestrebt werden, allerdings auch unter Berücksichtigung von Kosten, heißt es in dem RA-Therapiekonsens. Basis der Behandlung sollte eine gemeinsame Entscheidungsfindung zwischen Patienten und Rheumatologen sein.

Patienten mit einem Risiko für eine persistierende Arthritis sollten so früh wie möglich mit DMARDs behandelt werden (idealerweise innerhalb von drei Monaten), selbst wenn die Klassifikationskriterien für eine entzündliche rheumtologische Erkrankung nicht vollständig erfüllt sind. Für RA-Patienten gilt: Sobald die Diagnose gestellt worden ist, sollte mit der DMARD-Therapie begonnen werden. Das Therapieziel: anhaltende Remission oder zumindest niedrige Krankheitsaktivität.

Das „Ankermedikament“ bei RA- und Arthritis-Patienten mit Risiko einer persistierenden Erkrankung ist Methotrexat (MTX). Es sollte, sofern keine Kontraindikationen vorliegen, Teil des initialen Therapieregimes sein. Als alternative synthetische DMARDs sind für RA-Patienten Leflunomid und Sulfasalazin genannt. Begleitet werden sollte eine MTX-Therapie bei RA-Patienten initial durch eine kurzzeitige orale Glukokortikoid-Therapie über drei bis sechs Monate. Auch bei Arthritis-Patienten werden systemische Glukokortikoide zur Reduktion von Schmerzen und Schwellungen und zur Prävention struktureller Veränderungen empfohlen. Glukokortikoide sollten in der niedrigsten wirksamen Dosis und zeitlich begrenzt (< sechs Monate) eingesetzt werden, intraartikuläre Glukokortikoid-Injektionen kommen zur lokalen Entzündungskontrolle in Frage. Für eine symptomatische NSAR-Therapie gelten die gleichen Regeln wie bei Glukokortikoiden: Einsatz der minimalsten effektiven Dosis über eine so kurze Zeitspanne wie möglich Zusätzlich zur Pharmakotherapie sollte möglichst auch nicht-medikamentös interveniert werden, z.B. mit dynamischen körperlichen Übungen, Gewichtskontrolle, Raucherentwöhnung.

Bei RA-Patienten, bei denen sich unter der initialen Therapie im Verlauf von drei Monaten die Symptomatik nicht um 50 % gebessert hat und nach sechs Monaten nicht das Therapieziel erreicht worden ist, wird eine Stratifizierung nach Prognosemarkern empfohlen. Bei Patienten ohne ungünstige Prognosemarker (moderate bis hohe Krankheitsaktivität, viele geschwollene Gelenke, Autoantikörper, frühzeitige Erosionen) wird ein Wechsel des konventionellen DMARDs empfohlen. Liegen ungünstige Prognosemarker vor oder waren bereits zwei oder mehr konventionelle DMARDs nicht ausreichend wirksam, werden Biologika (derzeitige Praxis) – u.a. TNF-alpha-Blocker, Abatacept, Rituximab, Tocilizumab – oder zielgerichtet wirkende JAK-Inhibitoren (Tofacitinib, Baricitinib) empfohlen. Sowohl biologische als auch zielgerichtet wirkende DMARDs sollten mit konventionellen Therapeutika kombiniert werden. Kommt dies nicht in Betracht, bieten nach Einschätzung der Experten Interleukin-6-Hemmstoffe und zielgerichtet wirkende DMARDs Vorteile gegenüber anderen Biologika. Bei Patienten in anhaltender Remission kann wieder ein Ausschleichen der Therapie erwogen werden.

Quellen

• Combe B,Landewé R, Daien CI,et al. 2016 update of the EULAR recommendations for the management of early arthritis. Ann Rheum Dis 2017;76:948–959.

• Smolen JS, Landewé R, Bijlsma J, et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2016 update. Ann Rheum Dis 2017;76:960–977.