Die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) hat eine neue S2e-Leitlinie zur Behandlung der Rheumatoiden Arthritis (RA) veröffentlicht (1) und auf ihrem Jahreskongress im September 2018 in Mannheim vorgestellt. Hervorgehoben wird die hohe Bedeutung einer frühzeitigen gezielten Behandlung mit krankheitsmodifizierenden Medikamenten (DMARDs) anstelle langfristiger Kortisontherapie. Erste Kontrolltermine werden schon nach 6 Wochen anstelle bisher 12 Wochen empfohlen.

Eine RA ist die häufigste entzündlich-rheumatische Erkrankung. In Deutschland sind nach Angaben der DGRh rund 550.000 Erwachsene betroffen. Bereits in der letzten Leitlinie forderte die Fachgesellschaft, die Therapie innerhalb der ersten 3 Monate nach dem Einsetzen der Beschwerden zu beginnen. Das Ziel der Behandlung ist das Erreichen und Erhalten einer Remission oder, wenn das nicht möglich ist, zumindest einer niedrigmöglichsten Krankheitsaktivität.

Allerdings hat sich das „Treat-to-Target“-Therapiekonzept, das für eine zielgenaue Behandlung mit DMARDs steht, noch nicht flächendeckend durchgesetzt, schreibt die DGRh in einer Pressemitteilung (2). Nach aktuellen Zahlen weist ein Drittel der RA-Patienten noch eine mäßige bis hohe Krankheitsaktivität auf und jeder zweite dieser Patienten wird hochdosiert mit Kortison behandelt. „Diese Patienten haben ein erhöhtes Risiko auf Infektionen, Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Osteoporose“, warnt Prof. Dr. Christoph Fiehn aus Baden-Baden, Erstautor der neuen Leitlinie (2).

DMARDs können den progredienten Verlauf der Erkrankung verlangsamen und eine Zerstörung der Gelenke verhindern. „Dies gelingt aber nur, wenn die Patienten regelmäßig untersucht werden und bei einer fehlenden Verbesserung ein frühzeitiger Wechsel des DMARDs erfolgt“, betont Fiehn. Empfohlen wird, die Therapie mit Methotrexat (MTX) zu beginnen. „Bei vielen Patienten gelingt es, die Krankheit allein mit MTX zu kontrollieren“, so der Rheumatologe. Bei Patienten, die MTX nicht vertragen, sind Leflunomid oder Sulfasalazin die ersten Alternativen.

Die Wirksamkeit der Erstbehandlung sollte frühzeitig überprüft werden. In der neuen Leitlinie wird ein erster Kontrolltermin nach 6 Wochen empfohlen, um Verträglichkeit und Therapietreue sowie die Richtigkeit der Dosierung zu kontrollieren. Bei weiteren Kontrollen nach 3 Monaten sollte eine messbare Verbesserung eingetreten und nach 6 Monaten das Therapieziel erreicht worden sein. Gelingt dies nicht, sollte die Therapie frühzeitig angepasst werden. Abhängig von Krankheitsaktivität und Prognosefaktoren rät die DGRh:

• Bei Fehlen ungünstiger Prognosefaktoren und moderater Krankheitsaktivität kommt eine Kombination mehrerer konventioneller DMARDs infrage.

• Bei hoher Krankheitsaktivität und/oder Vorliegen ungünstiger Prognosefaktoren wird die Kombination eines konventionellen DMARD (i. d. R. MTX) mit einem biologischen oder gezielt synthetischen DMARD (Baricitinib, Tofacitinib) empfohlen.

• Sprechen die Patienten unzureichend auf 2 konventionelle DMARDs an, sollen ebenfalls Biologika oder gezielt synthetische DMARDs eingesetzt werden. Wenn möglich, sollten diese Medikamente mit MTX kombiniert werden.

• Bei nicht ausreichendem Ansprechen oder Unverträglichkeit des ersten Biologikums sollte auf ein alternatives Biologikum mit gleichem oder anderem Wirkprinzip oder ein gezielt synthetisches DMARD umgestellt werden. Ein nochmaliger Wechsel ohne Änderung des Wirkprinzips wird nicht empfohlen.

• Wird nach einem konventionellen zunächst ein gezielt synthetisches DMARD eingesetzt, sollte bei Nicht-Ansprechen auf ein Biologikum gewechselt werden.

Ein wichtiges Ziel der RA-Therapie sollte es sein, Glukokortikoide (GC) nur vorübergehend einzusetzen und die Kortisondosis frühzeitig zu senken, idealerweise bis zum kompletten Absetzen. In der Praxis werden immer noch viele RA-Patienten dauerhaft mit Kortison behandelt, kritisiert die DGRh. „Es gibt keinen Beweis, dass Kortison in niedriger Dosierung ungefährlich ist oder bei einer optimierten DMARD-Therapie einen zusätzlichen Nutzen mit sich bringt“, betont Fiehn.

Bei initialer Therapie sollten GC, ergänzend zu einem konventionellen DMARD, in einer Startdosis bis 30 mg Prednisolonäquivalent/Tag gegeben werden. Innerhalb von 8 Wochen sollte dann eine Reduktion auf eine niedrige Dosis erreicht werden. Nach Empfehlung der DGRh sollte längerfristig eine Dosis von 5 mg Prednisolonäquivalent/Tag nicht überschritten werden. Die GC-Therapie soll möglichst auf eine Dauer von 3 bis 6 Monaten beschränkt werden. Eine zusätzliche intraartikuläre GC-Therapie kann sinnvoll sein. Einige RA-Patienten werden unter einer optimierten Therapie auf Dauer beschwerdefrei.

Die neue S2e-Leitlinie gibt erstmals Empfehlungen zur „Deeskalation“ der Therapie. Sie ist aber nur möglich, wenn die Patienten kein Kortison mehr einnehmen und seit 6 Monaten beschwerdefrei sind. In weiteren Kapiteln der neuen Leitlinie werden der Einfluss von Lebensstilmodifikationen auf den Krankheitsverlauf und das Thema der gemeinsamen Entscheidungsfindung von Patient und behandelndem Arzt dargestellt.

Quellen

• 1) Fiehn C, Holle J et al., S2e-Leitlinie: Therapie der rheumatoiden Arthritis mit krankheitsmodifizierenden Medikamenten. Z Rheumatol 2018; 77 (Suppl 2): S35–S53; doi: 10.1007/s00393-018-0481-y

• 2) Pressemitteilung der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie vom 03.07.2018