Die Frühdiagnose einer Rheumatoiden Arthritis (RA) und die konsequente Behandlung der Patienten sind für einen günstigen Verlauf der Erkrankung von zentraler Bedeutung. Die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) gibt in einem Update ihrer S3-Leitlinie zum Management einer frühen RA (ERA) wichtige Tipps für die Praxis.

In Deutschland gibt es rund 550.000 RA-Patienten. Zwar scheint der Schweregrad der Erkrankung insgesamt etwas abgenommen zu haben, schreiben die Leitlinienautoren, aber: RA-Patienten haben weiterhin eine erhöhte Mortalität, leiden unter vielen Komorbiditäten und müssen häufig erhebliche soziale und finanzielle Einschränkungen in Kauf nehmen.

Eine individuelle Prognoseabschätzung ist zu Beginn der Erkrankung nur begrenzt möglich. Etwa die Hälfte der Patienten mit noch undifferenzierter Arthritis und zwei Drittel aller Patienten mit einer frühen RA entwickeln im Verlauf von fünf Jahren eine wesentliche Funktionseinschränkung, die übrigen haben einen milden Verlauf. Das Risiko für einen ungünstigen Verlauf ist u. a. erhöht bei Patienten mit höherem Alter bei Beginn der Erkrankung (> 60 Jahre), bei weiblichen Patienten, Rauchern, Patienten mit positivem Rheumafaktor (RF) und/oder Antikörpern gegen citrullinierte Proteine (ACPA) sowie bei verzögertem Therapiebeginn mit krankheitsmodifizierenden Antirheumatika (DMARDs).

Richtungsweisend für die Frühdiagnose ist die Unterscheidung zwischen einer Arthritis und einer reinen Arthralgie. Typische Arthritissymptome sind Gelenkschmerzen, Steifheit und Schwellungen von Gelenken mit symmetrischem Verteilungsmuster sowie Morgensteifigkeit. Mit zunehmender Dauer der Symptome (mindestens sechs Wochen) und zunehmender Zahl der betroffenen Gelenke erhöht sich die Wahrscheinlichkeit einer RA. Auch in der Frühphase der Erkrankung können mittlere und große Gelenke betroffen sein. Zu den Prädiktoren für den Übergang einer frühen, undifferenzierten Arthritis in eine ERA, also eine persistierende oder destruierende entzündliche Gelenkerkrankung, zählen auch Synovitiden in mehr als zwei Gelenkregionen und serologische Biomarker (BSG, CRP, RF, ACPA).

Ein Fehlen von Entzündungszeichen (BSG, CRP) macht eine RA zwar unwahrscheinlich, schließt sie aber auch nicht aus, insbesondere zu Beginn der Erkrankung. Andererseits sind erhöhte BSG- und CRP-Werte unspezifisch und somit keinesfalls beweisend für das Vorliegen einer RA. RF-positiv sind rund 65–80 Prozent der RA-Patienten, aber auch Patienten mit anderen rheumatischen Erkrankungen sowie bis zu 5 Prozent der Gesunden. ACPA sind hochspezifisch für die RA (> 95 Prozent) bei ähnlicher Sensitivität wie der RF (64–86 Prozent).

Ziel sei es, ERA-Patienten innerhalb von drei Monaten nach Auftreten der ersten Symptome mit DMARDs zu behandeln, betonen die Autoren. Um dieses Ziel zu erreichen, sei eine interdisziplinäre Versorgung der Patienten nötig und sollten Patienten mit Verdacht einer RA zeitnah zum Rheumatologen überwiesen werden. Ziel der Therapie ist eine Krankheitsremission. Wenn nach drei (spätestens sechs) Monaten keine Remission erreicht werden konnte, soll die Therapie entsprechend angepasst werden.

Unter den konventionellen synthetischen (cs) DMARDs ist Methotrexat (MTX) Medikament der ersten Wahl. Als Starttherapie wird mit MTX bei 20–30 Prozent der Patienten eine DAS-Remission erreicht. Aufgrund ihrer symptomlindernden und entzündungshemmenden Wirkung hat sich in der ERA-Therapie auch der überbrückende Einsatz von Glukokortikoiden (GC) bewährt. Der Effekt, der dem von NSAR überlegen ist, setzt i. d. R. rasch ein. Initial wird eine individuelle Dosierung im Bereich von 10 bis 30 mg Prednisolon pro Tag empfohlen. Innerhalb von acht Wochen sollte die Dosierung auf ≤ 7,5 mg Prednisolon/d reduziert werden. Bei Kombination von MTX mit GC kann nach 16 Wochen eine Remissionsrate von 74 Prozent und nach einem Jahr von rund 60 Prozent erreicht werden. Reichen csDMARDs zur Kontrolle der Krankheitsaktivität nicht aus, werden eskalierend zielgerichtet synthetische und biologische DMARDs empfohlen.

Quelle

• Schneider M et al, S3-Leitlinie Management der frühen rheumatoiden Arthritis, AWMF-Leitlinien Register Nummer: 060/002, 4. Auflage 2019