Bis zu 40 Prozent aller Patienten mit systemischem Lupus erythematodes (SLE) entwickeln eine Nierenbeteiligung, die nach wie vor mit hoher Morbidität, Mortalität und hohen Gesundheitskosten einhergeht. Zur optimalen Behandlung einer Lupusnephritis ist eine enge Zusammenarbeit von Rheumatologen und Nephrologen erforderlich. Eine Taskforce europäischer Experten aus diesen Fachbereichen – EULAR, European Renal Association / European Dialysis and Transplant Association (ERA-EDTA) – hat nun ihre gemeinsamen Empfehlungen zum Management einer Lupusnephritis aktualisiert.

Früherkennung entscheidend

Mit entscheidend für die Prognose ist die Früherkennung. SLE-Patienten mit jeglichen Zeichen einer Nierenbeteiligung wie glomerulärer Hämaturie, Proteinurie oder unerklärlichem Abfall der glomerulären Filtration seien Kandidaten für eine Nierenbiopsie, heißt es in dem Konsensuspapier. Zudem sollten bei allen Patienten mit Verdacht auf eine Nierenerkrankung die Antiphospholipid (aPL)-Antikörper, bei Verdacht auf eine Lupusnephritis eventuell auch anti-dsDNA und anti-C1q-Autoantikörper in Verbindung mit den Komplementspiegeln (C3 und C4) gemessen werden.

Therapieplanung und -ziele

Zur Beurteilung der Nierenbiopsie und Klassifikation einer Lupusnephritis werden die Kriterien der International Society of Nephrology/Renal Pathology Society (2003) empfohlen. Bei Patienten in aktiven Phasen einer Lupusnephritis (Klassen III-IV, in ausgewählten Fällen Klasse V) wird initial eine intensive immunsuppressive Therapie empfohlen, um die Krankheitsaktivität zu kontrollieren, gefolgt von einer längeren Periode einer in der Regel weniger intensiven Therapie, um das Ansprechen zu erhalten und Rückfällen vorzubeugen. Das Ziel der Therapie, so die Autoren, sei ein langfristiger Erhalt der Nierenfunktion und eine Verbesserung der krankheitsbezogenen Lebensqualität. Die Proteinausscheidung sollte innerhalb von sechs Monaten halbiert und innerhalb von zwölf Monaten auf Werte < 0,5-0,7 g/24 Stunden bei (fast) normaler GFR verringert werden. Bei Patienten mit ausgeprägter Proteinurie zu Beginn könne dies auch länger dauern.

Empfehlungen für die immunsuppressive Therapie

Für die immunsuppressive Therapie werden eine Reihe von Empfehlungen gegeben:

• Initial (Induktion) werden Mycophenolat-Mofetil (MMF 2-3 g/Tag oder Mycophenolsäure (MPA) in äquivalenter Dosis) oder niedrig dosiertes Cyclophosphamid (i. v. alle zwei Wochen) empfohlen, beides kombiniert mit Glukokortikoiden. Zur Reduktion der kumulativen Kortisondosis wird initial eine Stoßtherapie mit Methylprednisolon i. v. (Gesamtdosis 500-2.500 mg), gefolgt von Prednison oral (0,3-0,5 mg/kg KG täglich) über bis zu vier Wochen empfohlen. Die Dosis sollte im Verlauf von drei bis sechs Monaten bis auf Werte ≤ 7,5 mg ausgeschlichen werden.

• Als Alternativen, insbesondere bei Patienten mit ungünstigen Prognosefaktoren bzw. ausgeprägter Proteinurie, werden MMF in Kombination mit Calcineurin-Inhibitoren (vor allem Tacrolimus) und hochdosiertes Cyclophosphamid genannt.

• Als Begleittherapie sollte Hydroxychloroquin gegeben werden (angepasst an GFR, Tagesdosen nicht über 5 mg/kg KG), sofern keine Kontraindikationen vorliegen und unter regelmäßigem ophthalmologischem Monitoring.

• Bei therapierefraktären Patienten wird ein Wechsel des initialen Induktionsregime oder der Einsatz von Rituximab empfohlen.

• In der langfristigen Erhaltungstherapie werden MMF/MPA oder Azathioprin empfohlen, abhängig vom initialen Regime und der Familienplanung.

• Das Biologikum Belimumab wird als add-on-Therapie empfohlen, um Glukokortikoide einzusparen, die extra-renale Lupusaktivität zu kontrollieren und das Risiko extrarenaler Flares zu verringern.

Quelle

• Fanouriakis A, Kostopoulou M, Cheema K, et al. 2019 update of the joint European League Against Rheumatism and European Renal Association–European Dialysis and Transplant Association (EULAR/ERA–EDTA) recommendations for the management of lupus nephritis. Ann Rheum Dis 2020, doi.org/10.1136/annrheumdis-2020-216924