Neue US-Empfehlungen zur Behandlung von Patienten mit aktiver PsA

Die US-amerikanische rheumatologische Fachgesellschaft (American College of Rheumatology, ACR) hat gemeinsam mit der nationalen Psoriasis-Foundation (NPF) eine neue Leitlinie zur Behandlung von Patienten mit aktiver PsA veröffentlicht. Auf 28 Seiten werden den Behandlern nach evidenzbasierten Kriterien mehr als 80 Therapieempfehlungen für ganz unterschiedliche klinische Situationen gegeben. Allerdings wurden nur 6 Prozent der Empfehlungen als „stark“ eingestuft. Die übrigen gelten wegen der eher niedrigen Evidenzen als „konditional“. Das heißt: Es bleibt nach dieser vor allem für in den USA praktizierende Ärzte relevanten Leitlinie für Arzt und Patient viel Entscheidungsspielraum. Die Taskforce betont dann auch, dass sich der Behandler gemeinsam mit dem Patienten für die passende Therapie entscheiden sollte.

Auftreten der PsA

I. d. R. entwickelt sich eine PsA als Begleiterkrankung einer Psoriasis. Die jährliche Inzidenz einer PsA beträgt bei Psoriasis-Patienten rund 2,7 % pro Jahr, die Prävalenz bis zu 40 %. Es gibt aber auch einige Patienten, bei denen Arthritis- und Hautsymptome gemeinsam beginnen. Und bei 10 bis 15 % der Betroffenen treten Hautsymptome erst nach Gelenkbeschwerden auf.

Die typischen Symptomkonstellationen bei PsA-Patienten sind: eine periphere Arthritis in Form einer Oligo- oder Polyarthritis, bei einigen Patienten auch Spondylitis, in Verbindung mit Haut- und häufig Nagelbeschwerden, Enthesitis und Daktylitis. Eine PsA ist für die Patienten noch belastender als eine Rheumatoide Arthritis und auch schwieriger zu behandeln.

Therapieempfehlungen

Im Vergleich zu den aktuellen europäischen Empfehlungen zum PsA-Management der EULAR aus dem Jahr 2015 rücken in den USA bei therapienaiven Patienten mit aktiver Erkrankung, d. h. ohne bisherigen Einsatz von konventionellen synthetischen (cs) DMARDs (Methotrexat [MTX], Sulfasalazin, Cyclosporin, Leflunomid, Apremilast), Biologika noch weiter nach vorne. Die ACR/NPF-Taskforce empfiehlt

  • in der First-line-Therapie TNFα-Blocker im Vergleich zu csDMARDs zu bevorzugen. Ausnahmen – außer Kontraindikationen für TNFα-Blocker – können Patienten ohne schwere PsA und ohne schwere Psoriasis sein sowie Patienten, die eine orale im Vergleich zu einer parenteralen Therapie bevorzugen.
  • im Vergleich zur Interleukin(IL)-17- und IL-12/23-Blockade sowohl TNFα-Blocker als auch csDMARDs zu bevorzugen.
  • IL-17- bzw. IL-12/23-Hemmer als Alternative zu TNFα-Blockern einzusetzen bei Kontraindikationen gegen diese Substanzklasse, bei schwerer Psoriasis oder Bevorzugung der Anwendung seitens der Patienten und als Alternative zu csDMARDs einzusetzen bei schwerer Psoriasis, schwerer PsA oder begleitender chronisch-entzündlicher Darmerkrankung (hier bevorzugt IL-12/23-Hemmer).
  • MTX gegenüber NSARs zu bevorzugen (mögliche Ausnahmen: Patienten ohne schwere Psoriasis und PsA nach Bewertung des Nebenwirkungspotenzials und bei erhöhter Lebertoxizität).
  • IL-17-Hemmer im Vergleich zu IL-12/23-Hemmern im Allgemeinen zu bevorzugen. Bei Patienten mit begleitender CED oder Wunsch nach weniger häufigen Applikationen kann die Wahl aber auch andersherum ausfallen.
  • bei therapienaiven Diabetikern mit aktiver PsA und bei Patienten mit häufigen Infektionen ein csDMARD bevorzugt zur primären Therapie einzusetzen. Auch hier sind aber mögliche Ausnahmen aufgeführt.

Ähnlich gewichtet sind die Therapieempfehlungen bei Patienten mit aktiver PsA unter einem csDMARD:

  • Die Patienten sollten eher auf einen TNFα-Blocker als auf ein anderes csDMARD oder ein anderes Biologikum umgestellt werden.
  • Als nächster Schritt wird ein IL-17-Blocker empfohlen, gefolgt von einem IL-12/23-Blocker bei weiter aktiver Erkrankung (dem im Vergleich zu einem anderen csDMARD, Abatacept und Tofacitinib der Vorzug eingeräumt wird).

Merke

Auch diese Empfehlungen für in den USA praktizierende Ärzte sind konditional und sollten in Absprache mit dem Patienten nach individuellen Kriterien umgesetzt werden.

 

Bei PsA-Patienten mit axialer Erkrankung/Spondylitis trotz Einsatz von NSAR wird ebenfalls primär der Wechsel auf einen TNFα-Blocker empfohlen.

Steht eine Enthesitis im Vordergrund, wird bei therapienaiven Patienten im Vergleich zu einem csDMARD (spezifisch Apremilast) sowohl oralen NSARs, TNFα-Blockern als auch Tofacitinib der Vorzug gegeben. Bei Kontraindikationen gegen diese Substanzen oder Patienten mit wiederholten Infektionen rückt Apremilast mehr in den Fokus. Bei einer Enthesitis als vorherrschendem Symptom trotz Behandlung mit csDMARDs wird primär zu einer Umstellung auf einen TNFα-Blocker geraten.

Bei Patienten mit aktiver PsA und begleitender entzündlicher Darmerkrankung sollten bei der primär empfohlenen TNFα-Blockade monoklonale Antikörper bevorzugt werden (im Vergleich etwa zu Etanercept).

Merke

Wie gewohnt bei entzündlich rheumatischen Erkrankungen wird eine Treat-to-Target-Strategie empfohlen.

 

Auch nicht-medikamentöse Behandlungsansätze lohnen bei PsA. Als Maßnahme mit der höchsten Evidenz wird

  • Raucherentwöhnung genannt,
  • gefolgt von körperlicher Aktivität (bevorzugt niedrige Intensität wie Tai-Chi, Yoga, Schwimmen),
  • physikalischer Therapie,
  • Gewichtsreduktion,
  • Massage und
  • Akupunktur.

Quelle

  • Singh JA. et al.: 2018 American College of Rheumatology/National Psoriasis Foundation Guideline for the Treatment of Psoriatic Arthritis. Arthritis & Rheumatology 2018; doi: 10.1002/art.40726