Das American College of Rheumatology (ACR) hat neue Praxisempfehlungen zur Behandlung von Patienten mit Rheumatoider Arthritis (RA) veröffentlicht. Im Mittelpunkt der neuen US-Leitlinien stehen die verschiedenen krankheitsmodifizierenden Therapeutika (DMARDs). Die neue Leitlinie beinhaltet auch Empfehlungen für Hochrisikopatienten (z. B. Patienten mit Lebererkrankung, Herzinsuffizienz oder früheren schwerwiegenden Infektionen) sowie den Gebrauch von Glukokortikoiden. Sie enthält insgesamt 44 Empfehlungen. Bzgl. der Evidenz wurden sieben davon als stark („strong“) und 37 als bedingt („conditional“) eingestuft.

Die Empfehlung von Methotrexat (MTX) als Erstmedikation bei noch unbehandelten RA-Patienten mit mittelgradiger bis hoher Krankheitsaktivität bleibt unverändert. Gemäß Empfehlung sollte hier eine MTX-Monotherapie gegenüber anderen konventionellen DMARDs (csDMARDs) wie Hydroxychloroquin (HCQ) und Sulfasalazin (SSZ) sowie gegenüber einer Monotherapie mit Biologika oder gezielt wirkenden DMARDs (tsDMARDs) bevorzugt werden. Nur bei Patienten mit niedriger Krankheitsaktivität, die noch keine DMARD-Therapie erhalten haben, wird HCQ vor SSZ und MTX und nur MTX vor Leflunomid empfohlen. Die Evidenzen dafür sind jedoch sehr gering.

Für die bessere Wirksamkeit der subkutanen Applikation von MTX besteht moderate Evidenz. Wegen der einfacheren Anwendung sollte MTX zu Beginn jedoch oral verabreicht werden, so die Autoren. Als Ziel wird eine wöchentliche Dosis von mindestens 15 mg MTX genannt, die innerhalb von 4–6 Wochen erreicht sein sollte.

Im Fokus der Empfehlungen steht auch die zielgerichtete Therapie (Treat-to-Target-Strategie). Dabei sollte anfangs eine niedrige Krankheitsaktivität das Ziel sein, weil diese bei vielen Patienten einfacher zu erreichen sei als eine Remission. Bei Patienten, die unter maximal vertretbarer MTX-Dosis nicht das Therapieziel erreichen, wird anstatt einer Tripeltherapie (z.B. MTX plus SSZ und HCQ) empfohlen, ein Biologikum oder ein tsDMARD hinzuzunehmen. Die anschließende Wahl der Substanzklasse hängt auch von den Begleiterkrankungen und anamnestischen Befunden ab:

• Bei RA-Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz wird die Hinzunahme eines Nicht-TNFi-Biologikums oder tsDMARDs vor der Hinzunahme eines TNF-alpha-Hemmers empfohlen.

• Bei Neuauftreten einer Herzinsuffizienz unter TNF-alpha-Hemmern sollte ein Wechsel auf ein anderes Biologikum oder ein tsDMARD erwogen werden.

• Bei Patienten mit lymphoproliferativen Störungen und moderater bis hoher Krankheitsaktivität wird Rituximab gegenüber anderen DMARDs empfohlen.

• Bei Patienten mit schwerwiegenden Infektionen in der Vorgeschichte sollten zunächst csDMARD-Kombinationen gegenüber Biologika und tsDMARD eingesetzt werden.

Systemische Glukokortikoide sollten generell in der niedrigstmöglichen Dosis über möglichst kurze Zeit eingesetzt werden. Insbesondere gilt dies für Patienten mit begleitender Lungenerkrankung, verursacht durch nicht-tuberkulöse Mykobakterien (NTM).

Quelle

• Fraenkel L, et al. 2021 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis. Arthritis & Rheumatology 2021; 73 (7): 1108–1123. doi.org/10.1002/art.41752