Bei den meisten Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen und Arthrose sind Schmerzen das vorherrschende Symptom, das auch wesentlich zur gesamten Krankheitslast beiträgt. Entsprechend großen Stellenwert hat ein gutes Schmerzmanagement bei der Versorgung dieser Patienten. Die European League Against Rheumatism (EULAR) hat kürzlich auf Basis eines Literatur-Reviews neue Empfehlungen zum Schmerzmanagement bei Patienten mit entzündlichen Arthritiden und Arthrose veröffentlicht. Im Fokus steht dabei nicht die medikamentöse Therapie, sondern das Potenzial zusätzlicher Maßnahmen wie Erziehung und Verhaltenstherapie, körperliche Aktivität und Orthesen oder Gewichtsmanagement.

Die Taskforce betont die hohe Bedeutung eines patientenzentrierten Ansatzes beim Schmerzmanagement. D. h., die Bedürfnisse der Patienten sollten stets individuell erfasst und in Absprache mit ihnen die therapeutischen Optionen eruiert werden. Als Voraussetzungen dafür werden Grundkenntnisse der Pathologie von Schmerzen sowie die Fähigkeit der Behandler zur Differenzierung von lokalen und generalisierten Schmerzen genannt. Die meisten dieser Punkte werden von der Taskforce als übergeordnete Prinzipien beim Schmerzmanagement bei Arthritis- und Arthrose-Patienten zusammengefasst.

Die insgesamt 10 spezifischen Empfehlungen beinhalten ein diagnostisches Assessment (Schmerzcharakteristik, Ursachensuche, bisherige Therapien etc.), das Erstellen eines personalisierten Managementplans sowie 8 konkrete Therapieempfehlungen, die nach Bedarf und Eignung der Patienten zum Einsatz kommen sollten:

• Aufklärung der Patienten: Sie wird für alle Patienten empfohlen. Besonders gut belegt ist die Wirksamkeit aufklärerischer Maßnahmen bei Patienten mit Arthrose an Hüfte und/oder Knie.

• Physikalische Aktivität und körperliche Übungen: Wenn die Patienten dazu nicht selbstständig in der Lage sind, sollten sie zu einem Physiotherapeuten überwiesen werden. Bei ängstlichen Patienten wird ein multidisziplinärer Ansatz inklusive Verhaltenstherapie empfohlen.

• Versorgung mit Orthesen wie Schienen, Einlegesohlen, Schuhen oder Handschuhen. V. a. bei Patienten mit Schmerzen während körperlicher Bewegung haben sich Orthesen bewährt.

• Psychologische Interventionen wie kognitive Verhaltenstherapie, insbesondere bei ängstlichen oder depressiven Patienten.

• Pharmakologische und gelenkspezifische Schmerztherapien, v. a. bei Arthrose-Patienten, nach aktuellen Empfehlungen. Zu den Medikamenten der ersten Wahl zählen Paracetamol, topische NSAR, Capsaicin.

• Bei Patienten mit Schlafstörungen Aufklärung über Schlafhygiene, in schwereren Fällen Überweisung zu spezialisierten Ärzten.

• Bei übergewichtigen Patienten Interventionen zur Gewichtsreduktion.

• Multidisziplinäre Intervention, wenn mehrere Therapien indiziert sind.

Generell wurden für körperliche Übungen positive Wirkungen bei Patienten mit Spondylarthritis und Arthrose (Hüfte, Knie, Fuß/Knöchel) nachgewiesen; positive Daten gibt es außerdem für aerobe Übungen sowie für Krafttraining bei Arthrose-Patienten. In Tabellenform werden von den Taskforce-Autoren außerdem die Evidenzen für weitere Therapieformen bewertet, die in der rheumatologischen Praxis üblicherweise nicht so häufig eingesetzt werden. Am besten sind dabei die Evidenzen für einen moderaten Nutzen der Akupunktur bei Kniearthrose, der Lasertherapie bei Kniearthrose, elektromagnetischer Therapien bei Arthrose und der Manualtherapie bei Arthrose in Hand oder Handgelenk. Positive Daten für einen geringen Nutzen dieser Verfahren liegen auch für Patienten mit Rheumatoider Arthritis (RA) vor. Einige positive Daten gibt es auch für die Balneotherapie, Thermotherapie sowie Ultraschall/Strahlentherapie.

Patienten mit Psoriasis-Arthritis leiden mindestens so stark unter Schmerzen wie RA-Patienten und haben einen hohen Bedarf für ein suffizientes Schmerzmanagement, so die Taskforce. Allerdings gab es in den ausgewählten Studien kaum Daten zur Schmerzlinderung in dieser Patientengruppe.

Quelle

• Geenen R, Overman CL, Christensen R et al., EULAR recommendations for health professional´s approach to pain management in inflammatory arthritis and osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 2018; 77: 797-807