Die EULAR hat Anfang des Jahres ein Update ihrer Behandlungsempfehlungen zum Management einer Rheumatoiden Arthritis (RA) veröffentlicht. Genannt sind fünf übergeordnete Therapieprinzipien sowie zwölf konkrete Behandlungsempfehlungen.

Übergeordnete Therapieprinzipien

Vier der fünf übergeordneten Prinzipien gleichen jenen aus dem Jahr 2016. Basis der Behandlung bleibt die gemeinsame Entscheidungsfindung zwischen Patienten und Rheumatologen, den Spezialisten, die sich primär um die Versorgung von Patienten mit RA kümmern sollten. Bei der Behandlung sollte eine bestmögliche Versorgung angestrebt werden, allerdings auch unter Berücksichtigung der Kosten. Hinzugekommen ist die Feststellung, dass Patienten aufgrund der Heterogenität der RA stets Zugang zu vielfältigen Medikamenten sowie unterschiedlichen aufeinanderfolgenden Therapien benötigen.

Behandlungsempfehlungen

Die Therapieoptionen bei RA sind seit den letzten Empfehlungen aus dem Jahr 2016 durch neue biologische und gezielt synthetische (ts) DMARDs noch breiter geworden. „Entsprechend der Heterogenität der RA sind viele Medikamente mit unterschiedlichem Wirkungsmechanismus notwendig“, schreibt die EULAR-Taskforce. Bei 70 bis 80 Prozent aller RA-Patienten könne heute das Behandlungsziel einer anhaltenden Remission oder zumindest niedrigen Krankheitsaktivität erreicht werden.

Baldmöglichst nach Diagnose einer RA sollte die Therapie mit DMARDs beginnen. Methotrexat (MTX) ist dabei nach wie vor erste Wahl, ergänzt bei Bedarf durch kurzzeitigen Einsatz oraler Kortikosteroide, vor allem bei Beginn der Therapie oder Wechsel des konventionellen (cs) DMARDs bei ungenügendem Ansprechen. Alternativen zu MTX sind Leflunomid oder Sulfasalazin.

Patienten, die auf die initiale DMARD-Therapie nicht genügend ansprechen, sollten nach ungünstigen Prognosefaktoren (Autoantikörper, persistierend mittelgradige oder hohe Krankheitsaktivität, frühe Erosionen, hohe Zahl geschwollener Gelenke) stratifiziert werden. Liegen keine ungünstigen Prognosefaktoren vor, sollte der Wechsel des csDMARDs erwogen werden, bei Risikopatienten wird hingegen frühzeitig der zusätzliche Einsatz eines Biologikums oder tsDMARDs empfohlen. Die Kombination dieser Medikamente z. B. mit MTX sollte gegenüber der Monotherapie bevorzugt werden. Sprechen die Patienten auf die Kombinationstherapie immer noch nicht ausreichend an, sollte auf ein bDMARD bzw. tsDMARD mit unterschiedlichem Wirkmechanismus gewechselt werden. Keine Evidenzen gibt es bisher für den Wechsel zwischen Interleukin-6- und JAK-Inhibitoren.

Zwei Empfehlungen beziehen sich auf das Ausschleichen der Therapie: Bei Patienten in anhaltender Remission ohne Einsatz von Glukokortikoiden sollten zunächst bDMARD bzw. tsDMARD ausgeschlichen werden. Als letzter Schritt sollte das Ausschleichen des csDMARDs erwogen werden.

Quelle

• Smolen JS, Landewé RBM, Bijlsma JWJ et al.: EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2019 update Ann Rheum Dis 2020; 79: 685–699.