US-Leitlinie zur Therapie und Prävention einer Glukokortikoid-induzierten Osteoporose

Glukokortikoide (GC) zählen zu den effizientesten Entzündungshemmern und sind bei vielen Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen unverzichtbar. Zur Vermeidung von Therapie-assoziierten Komplikationen, vor allem Knochenverlust und Frakturen, sollten GC so kurz und so niedrig dosiert wie möglich eingesetzt werden. Das American College of Rheumatology (ACR) gibt in seiner kürzlich aktualisierten Leitlinie weitere Empfehlungen zur Therapie und Prävention einer Glukokortikoid-induzierten Osteoporose (GOP) (1).

Immerhin rund ein Prozent der US-Amerikaner werden langfristig mit GC behandelt, schätzt die ACR. Mehr als jeder zehnte dieser Patienten erleidet eine Fraktur und bei 30 bis 40 Prozent gibt es radiologische Anzeichen für Wirbelkörperfrakturen. Am stärksten ist der Verlust an Knochenmasse in den ersten drei bis sechs Monaten einer GC-Therapie, abhängig von der Tages- und kumulativen Dosis.

Die ACR empfiehlt, die Patienten vor Therapiebeginn in drei Gruppen mit niedrigem, mittelgradigem und hohem Frakturrisiko zu stratifizieren. Bewährt hat sich dazu das Fracture Risk Assessment Tool FRAX (www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp), mit dessen Hilfe sich das 10-Jahres-Risiko einer größeren osteoporotischen Fraktur (< 10 %, 10 - 19 %, ≥ 20 %) bzw. einer Hüftfraktur (≤ 1 %, >1- <3%, ≥ 3 %) anhand weniger Parameter abschätzen lässt. Alle Erwachsenen, die bereits eine osteoporotische Fraktur erlitten hatten, sowie Männer ≥ 50 Jahre und postmenopausale Frauen mit einem T-Score ≤ -2,5 zählen zu den Hochrisikogruppen für eine Fraktur. Zu den Risikofaktoren für eine Fraktur zählen außerdem GC-Dosierungen > 7,5 mg pro Tag über einen Zeitraum von sechs Monaten und länger.

Eine Knochendichtemessung wird bei allen Erwachsenen innerhalb von sechs Monaten nach Beginn einer GC-Therapie und bei einer langfristigen Therapie alle 2 - 3 Jahre empfohlen. Die Risikobeurteilung mit FRAX wird alle 12 Monate empfohlen, sowohl bei Erwachsenen als auch Kindern unter langfristiger GC-Therapie.

Wie sieht konkret die vorbeugende Therapie aus?

Bei allen Erwachsenen mit längerfristiger GC-Therapie (≥ 3 Monate in Dosierungen ≥ 2,5 mg/Tag) sowie bei Kindern im Alter von 4 - 17 Jahren werden eine Optimierung der Zufuhr von Kalzium (800–1000 mg/Tag) und von Vitamin D (600–800 IE/Tag) sowie Lebensstilmodifikationen empfohlen (ausgewogene Ernährung, Gewichtskontrolle, nicht Rauchen, regelmäßige körperliche Aktivität, moderater Alkoholkonsum). Erwachsene ≥ 40 Jahre mit moderatem bzw. hohem Frakturrisiko sowie jüngere Patientinnen und Patienten mit hohen GC-Dosierungen (initial ≥ 30 mg Prednisonäquivalent täglich) sollten zusätzlich mit oralen Bisphosphonaten behandelt werden (cave: Frauen mit Kinderwunsch!). Sind die Patienten für diese Therapie nicht geeignet, kommen als weitere Alternativen infrage: Bisphosphonate i. v., Teriparatid, Densumab und Raloxifen (in der genannten Reihenfolge). Kommt es bei Erwachsenen trotz einer Prophylaxe mit oralen Bisphosponaten unter GC-Therapie zu einer Fraktur, sollten i. v. Bisphosphonate oder eine andere Klasse von Knochenprotektiva zum Einsatz kommen.

Bei Kindern im Alter von 4 - 17 Jahren, die bereits eine osteoporotische Fraktur erlitten haben und weiterbehandelt werden, wird zusätzlich zur Supplementation von Kalzium und Vitamin D ebenfalls die orale (alternativ intravenöse) Therapie mit Bisphosphonaten empfohlen. Die Optimierung der Kalziumzufuhr ist unter einer GC-Therapie relevanter als Sicherheitsbedenken bezüglich einer möglichen Erhöhung kardiovaskulärer Risiken, schreiben die Experten der ACR. Allerdings seien bei mit GC behandelten Patienten noch mehr Daten zum Nutzen-Risiko-Verhältnis einer Supplementation von Vitamin D und Kalzium wünschenswert. Die gute Nachricht: Eine GC-Therapie ist ein potenziell reversibler Risikofaktor für eine GC-induzierte Osteoporose. Nach Beendigung der Therapie nimmt die Knochendichte wieder zu und das Frakturrisiko sinkt.

Quelle

  • (1) Buckley L et al.: 2017 American College of Rheumatology Guideline for the Prevention and Treatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. ARTHRITIS & RHEUMATOLOGY 2017; 69(8): 1521–1537