TNF-alpha-Blocker werden bei Patienten mit entzündlichen rheumatischen Erkrankungen häufig als erstes Biologikum eingesetzt, wenn die Ansprechraten auf konventionelle DMARDs unzureichend sind. Was aber sollte getan werden, wenn die Wirksamkeit des ersten TNF-alpha-Blockers nachlässt? Umstellen auf einen anderen TNF-alpha-Blocker oder besser auf ein Biologikum einer anderen Klasse wechseln? Beim EULAR 2019 in Madrid wurden zu dieser Frage neue Daten bei Patienten mit juveniler idiopathischer Arthritis (JIA) und axialer Spondyloarthritis (axSpA) vorgestellt.

Patienten mit JIA

In Leitlinien – z. B. der NICE (GB) – wird bei RA- und JIA-Patienten bei ungenügendem Ansprechen der Wechsel der Biologikaklasse favorisiert, berichtete Lianne Kearsley-Fleet (BA/MA) aus Manchester, aber die Evidenzen dafür seien gering. In zwei britischen Kohorten bei insgesamt 241 Patienten mit polyartikulärer JIA, bei denen eine Therapie mit einem zweiten Biologikum begonnen worden ist, sind die Erfolgsraten beider Strategien miteinander verglichen worden:

• Umstellen auf einen zweiten TNF-alpha-Blocker (bei zwei Drittel der Studienteilnehmer) oder

• Wechsel auf ein alternatives Biologikum (Rituximab, Abatacept oder Tocilizumab). Bei rund 60 Prozent wurde das neue Biologikum wegen unzureichender Wirksamkeit des ersten TNF-alpha-Blockers eingesetzt, bei den übrigen wegen Nebenwirkungen/Intoleranz oder anderer Gründe wie Patientenwunsch.

Zwischen den beiden Gruppen gab es bei allen untersuchten Endpunkten keine deutlichen Unterschiede, berichtete Kearsley-Fleet:

• weder bei der Therapieadhärenz – nach einem Jahr nahmen noch rund 60 Prozent der Behandelten das zweite Biologikum –

• noch bei den klinischen Endpunkten nach sechs Monaten, wie minimal disease activity (30 Prozent bzw. 22 Prozent) oder JADAS-71 (Rückgang um rund sechs Punkte).

Weitere Analysen mit größeren Patientenzahlen seien sinnvoll, sagte Kearsley-Fleet, um eventuell initiale Vorteile nach einem Wechsel der Biologikaklasse nachzuweisen. Die Rheumatologin verwies aber auf grundlegende Therapiedefizite: Nur bei einem Fünftel der JIA-Patienten werde eine Biologikatherapie begonnen und bei nur 30 Prozent von ihnen wird das Biologikum gewechselt.

Patienten mit axSpA

Die Ansprechraten auf ein zweites Biologikum sind i. d. R. etwas geringer als beim ersten. In einer französischen Kohortenstudie wurde dies für einen zweiten und einen dritten TNF-alpha-Blocker bei Patienten mit früher axSpA (> 3 Monate < 3 Jahre) gezeigt. Von den insgesamt 704 Studienteilnehmern wurden nach freier Entscheidung der behandelnden Ärzte 258 mit einem ersten TNF-alpha-Blocker, 127 mit einem zweiten und 59 mit einem dritten TNF-alpha-Blocker behandelt. Die Chancen für ein ASAS40-Ansprechen waren unter dem ersten Biologikum im Vergleich zur Standardtherapiegruppe 3,3-fach höher, berichtete Dr. Marion Pons aus Paris. Auch beim Wechsel auf den zweiten TNF-alpha-Blocker wurde ein signifikantes klinisches Ansprechen erreicht; die Erfolgschancen für ein ASAS40-Ansprechen waren aber nur noch 2,4-fach höher als unter dem ersten TNF-alpha-Blocker. Der erste TNF-alpha-Blocker wurde signifikant länger eingesetzt als der zweite (im Median 21,7 vs. 18,8 Monate, p=0,04), so Pons; zwischen dem zweiten und dritten TNF-alpha-Blocker gab es bei der Einsatzdauer keine deutlichen Unterschiede mehr.

Quellen

• EULAR, 12.06.2019, Madrid, Pons, M. Abstract OP0012, Kearsley-Fleet, L. Abstract OP0016