Zunehmend Prüfanträge der Krankenkassen!

Die Krankenkassen prüfen vermehrt ihre Leistungspflicht in den Bereichen, in denen sie direkt zahlungspflichtig sind, die nicht aus der Gesamtvergütung aller Ärzte oder aus sonstigen Budgets bezahlt werden. So wird geprüft, ob es bei den von den Krankenkassen extra zu bezahlenden Leistungen (Vorsorge, ambulante Operationen usw.) etwas zu beanstanden gibt, ob die Verordnungen zu den angegebenen Diagnosen passen und neuerdings verstärkt, ob die verordneten Arzneimittel eine Zulassung für die behandelten Erkrankungen bzw. für die angegebenen Diagnoseangaben (ICD-10-Codes) haben. Aus mehreren KVen ist zu vernehmen, dass derartige Prüfanträge stark zugenommen haben.

Hintergrund 

Die KV kann anhand der eingereichten Quartalsabrechnungen nicht prüfen, welche Verordnungen bei welchen Erkrankungen ausgestellt wurden, da die in den Apotheken eingelösten Rezepte über Verrechnungsstellen der Apotheken an die Krankenkassen weitergeleitet werden. Diagnoseangaben auf Rezepten sind nicht zulässig. Somit werden erst bei den Krankenkassen die Rezepte und die Abrechnungsunterlagen der Ärzte zusammengeführt und die Verordnungen mit den angegebenen Diagnosen (ICD-10-Codes) verglichen. Die Krankenkassen ihrerseits stellen bei Unstimmigkeiten Anträge auf die Einleitung eines Prüfverfahrens bei der zuständigen KV.

Immer zugelassene Indikation per ICD-10-Code angeben 

Wird bei einer Verordnung von Arzneimitteln keine Diagnose für deren indikationsgerechte Anwendung angegeben, wird der Prüfungsausschuss die betroffenen Ärzte um eine Stellungnahme bitten. Werden dann die entsprechenden Diagnosen genannt mit der Angabe, dass diese lediglich vergessen wurden, ist in der Regel nicht mit einem Regress zu rechnen. Aber: Den Ärzten bleibt der Ärger wegen des Prüfantrages und auch für das Abfassen der verlangten Stellungnahme muss Zeit investiert werden, zumal es Behandlungszeiträume betrifft, die häufig Quartale oder auch Jahre zurück liegen. Deswegen: Immer kontrollieren, welche Indikationen für die verordneten Arzneimittel vorgesehen sind (Beipackzettel) und die entsprechenden ICD-10-Codes angeben.