Der Stellenwert bildgebender Verfahren im Management von Patienten mit Vaskulitiden in großen Gefäßen – in erster Linie Riesenzellarteritis (RZA) und Takayasu-Arteritis (TAK) – ist in den letzten Jahren stetig gestiegen. Die Bildgebung erweitert die diagnostischen Möglichkeiten und kann bei der Beurteilung der Krankheitsaktivität, eventuell auch der Vorhersage der Prognose helfen. Die European League Against Rheumatism (EULAR) hat nun zwölf Empfehlungen zum Einsatz der verschiedenen bildgebenden Verfahren erarbeitet.

RZA und TAK sind die häufigsten Formen primären Vaskulitiden in großen Gefäßen (LVV). Über Jahrzehnte stellten die konventionelle Angiographie und die Temporalarterienbiopsie den Standard zur Diagnose von LVV dar, schreibt die EULAR-Expertengruppe. Bildgebende Verfahren bieten die Vorteile der geringeren Invasivität und höheren Sensitivität sowie der schnellen Verfügbarkeit und ermöglichen sowohl die Beurteilung von kranialen als auch extrakranialen Arterien. Auf Basis von Literaturdaten stellen die insgesamt 20 Teilnehmer der Expertengruppe aus zehn Ländern ihre Empfehlungen zum Einsatz der Bildgebung in der klinischen Praxis vor:

• 1. Bei Patienten mit Verdacht auf RZA wird zur Unterstützung der klinischen Diagnosekriterien eine frühzeitige Bildgebung empfohlen, vorausgesetzt die Methoden stehen sofort zur Verfügung und es gibt die entsprechende Expertise (Evidenzlevel 1). Erste Wahl sind Ultraschall und MRT, Alternativen CT oder PET. Die Bildgebung sollte nicht den Behandlungsbeginn verzögern, wird betont. Ist ad hoc keine Bildgebung verfügbar, sollte die Biopsie bevorzugt werden.

2. Bei starken klinischen Hinweisen für eine RZA und einer positiven bildgebenden Untersuchung kann die Diagnose ohne weitere Tests gestellt werden. Bei Patienten mit geringer klinischer Wahrscheinlichkeit und negativer Bildgebung gilt eine RZA als unwahrscheinlich, in anderen Fällen sind weitere Tests erforderlich (Evidenzlevel 2).

3. Bei vermutlich vorherrschender kranialer RZA wird als erstes Verfahren eine Ultraschalluntersuchung der temporalen und/oder axillären Arterien empfohlen. Ein „Halo“-Zeichen bei der Untersuchung gilt als stärkster Hinweis für eine RZA (Level 1).

4. Als Alternative zur RZA-Diagnose kommt ein hochauflösendes MRT zum Nachweis einer Entzündung in der Gefäßwand infrage (wenn Ultraschall nicht verfügbar oder der Befund nicht eindeutig ist) (Level 2).

5. CT und PET werden zur Beurteilung der Entzündung in kranialen Arterien nicht empfohlen (Level 5).

6. CT oder PET (Level 3) sowie MRT oder Ultraschall (Level 5) können zum Nachweis einer muralen Entzündung in extrakranialen Arterien genutzt werden. Zur Beurteilung einer Aortitis ist Ultraschall nur von begrenztem Nutzen.

7. Bei Patienten mit Verdacht auf TAK wird als erste bildgebende Methode ein MRT zum Nachweis einer muralen Gefäßentzündung oder luminalen Veränderungen empfohlen. Voraussetzung auch hier: Das Verfahren steht sofort zur Verfügung (Level 3).

8. CT (Level 3), PET oder Ultraschall (Level 5) sind alternative Methoden bei Verdacht einer TAK. Ultraschall ist zur Beurteilung der thorakalen Aorta weniger geeignet.

9. Eine konventionelle Angiographie wird zur Diagnose von RZA und TAK nicht mehr empfohlen, weil die bildgebenden Verfahren besser geeignet sind (Level 5).

10. Bei LVV-Patienten mit Hinweisen auf einen Flare kann eine Bildgebung zum Beleg oder zum Ausschluss hilfreich sein. Eine routinemäßige Bildgebung wird bei Patienten in klinischer oder biochemischer Remission nicht empfohlen (Level 5).

11. Eine MR- oder CT-Angiographie oder Ultraschall können zum Langzeit-Monitoring struktureller Gefäßschäden eingesetzt werden. Häufigkeit des Screenings und Methode sollten individuell gewählt werden (Level 5).

12. Die bildgebenden Methoden sollten von erfahrenen Untersuchern mit modernen Geräten vorgenommen werden. Durch ein spezifisches Training können die Ergebnisse verbessert werden (Level 5).

Quelle

• Dejaco C, Ramiro S, Duftner C, et al.: EULAR recommendations for the use of imaging in large vessel vasculitis in clinical practice. Ann Rheum Dis 2018, doi:10.1136/annrheumdis-2017-212649