Keine vollständige Honorarrückforderung bei lediglich schlichtem Abrechnungsfehler
von Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht Philip Christmann, Berlin/Heidelberg, www.christmann-law.de
Rechnet ein Arzt schlicht versehentlich tatsächlich ordnungsgemäß erbrachte Leistungen als Einzelleistungen statt mit einer Wochenpauschale ab, so darf lediglich der Differenzbetrag zwischen tatsächlicher und abgerechneter Leistung zurückgefordert werden; die vollständige Rückforderung des Honorars ist nicht zulässig (Sozialgericht [SG] Gotha, Urteil vom14.1.2015, Az. S 2 KA 4767/11).
Der Fall
Eine BAG rechnete in einer quartalsübergreifenden Woche bei 84 Dialyse-Patienten für tatsächlich erbrachte Behandlungen jeweils drei Einzelsachkostenpauschalen anstelle der Wochenpauschale ab. Die KV berichtigte diese Leistungen vollständig, sodass die BAG keinerlei Sachkosten erhielt. Dagegen klagte die BAG.
Die Entscheidung
Das Gericht sprach der BAG die Wochenpauschalen zu. Nach Ansicht des Gerichts gebe es keinen generellen und gleichmäßig schematisch auf alle Fälle des schlichten Versehens anzuwendenden Korrekturmechanismus, da es unterschiedliche Fehlertypen gebe, die auf unterschiedlichen Ursachen beruhen können. Daher müsse je nach Fehlertyp und unter Berücksichtigung des Zwecks von § 106a Abs. 2 SGB V entschieden werden, wie und in welchem Umfang zu korrigieren sei. Das gesamte Honorar könne daher nur dann zurückgefordert werden, wenn der Fehler auf der Ebene der Leistungserbringung (nicht, oder fehlerhaft erbrachte Leistungen) liege. Die Honorarrückforderung nach § 106a SGB V ist in Fällen, in denen die (formalen und inhaltlichen) Abrechnungsvoraussetzungen einer Gebührenordnungsposition vorliegen und an ihrer Stelle aufgrund eines schlichten Versehens eine andere Position abgerechnet worden ist, auf den Differenzbetrag zwischen abgerechneter und tatsächlich entstandener Position zu begrenzen.
Hinweis |
Wie genau die Honorare bei Fehlern der Berechnung etc. zu berichtigen sind, sagt § 106a SGB V nicht. Dies ist in den sogenannten Prüfvereinbarungen gemäß § 106a Abs. 5 SGB V niedergelegt. Das SG Gotha hat nun das „Wie“ der Korrektur präzisiert und die Auffassung vertreten, dass bei schlicht versehentlichen Abrechnungsfehlern ein völliger Wegfall des Honoraranspruchs unangemessen ist. Ähnlich hat schon das Bundesozialgericht entschieden, das bei schlichtem Versehen nicht die gesamte Sammelerklärung entwertet sieht, sondern lediglich eine sachliche und rechnerische Richtigstellung eben dieser Abrechnungsfehler erlaubt (Urteil vom 17.9.1997, Az. 6 RKa 86/95). |
